Treatment Time or Convection Volume in HDF: What Drives the Reduced Mortality Risk?
近期关于HDF的临床研究，相比HD模式显示的生存获益是否存在透析时间更长的原因？本研究是对CONTRAST study的二次分析，探寻高容量HDF的生存获益的原因。
病史概述：
患者，女，40岁。因“维持性腹透一月，腹透液进出不畅6天”入院。 2014.2.18因“尿毒症”行腹腔镜下腹透管置入术，术后两周开始行腹膜透析治疗。
一月后出现引流不畅，无腹痛，腹透液中可见大量絮状物及蛋白块，遂来腹透门诊，行腹部平片未见导管移位，腹透液常规检查无异常，给予尿激酶及肝素交替封管后进出水未见明显改善。
既往史：
于2010年发现高血压，目前血压控制尚可。未提供糖尿病史。1999年曾行剖腹产手术。
辅助检查：
1）血常规：白细胞5.27*109/L，血红蛋白97g/L，中性粒细胞百分比77.7%。
2）肾功电解质：尿素氮34.9mmol/L，肌酐998umol/L，尿酸651umol/L，二氧化碳结合力15.9mmol/L，血钙1.82mmol/L，血磷2.44mmol/L，血钾5.2mmol/L。
3）肝功：总蛋白75.8g/L，白蛋白43.9g/L。
4）甲状旁腺素516.80ng/L。
5）糖化血红蛋白5.2%。
6）腹透液检查示：透出液无色、透明，白细胞计数0.03g/L，中性粒细胞8%。
7）腹透液培养阴性。
8）腹部平片：腹透管位于盆腔右侧内（约耻骨联合上缘水平）。
目前诊断：
慢性肾炎 慢性肾衰竭 尿毒症期 维持性腹膜透析 腹透管功能不良
需要解决的主要问题：解决患者腹透导管功能不良。
处理经过：
完善术前评估，于全麻下行腹腔镜下腹透管探查术，发现腹透导管卷曲段位耻骨联合水平，被大网膜包裹，遂行腹透导管松解再通术，并行网膜悬吊术。
最后结果：
术后随访2个月，患者透析液进出通畅，腹水常规检查正常。
一句话点评：
腔镜手术不能绝对保证腹透管的功能，但能明确导管失功原因，另网膜悬吊术可能有利于改善大网膜偏低带来的导管失功风险。
Effect of dialysis dose and membrane flux on hemoglobin cycling in hemodialysis patients
透析剂量及透析膜的通透性是否对血红蛋白的波动产生影响？湘雅二院的一项随机研究结果显示……
病史概述：
患者，女性，34岁，2001年确诊为系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，未行肾穿刺活检，也未系统诊治，2010年血肌酐开始升高，2013年2月患者出现腹胀、尿少，肌酐升高达尿毒症期，再次入院治疗。
入院时患者有发热、关节痛、皮肤瘀斑，化验检查血常规三系减少，血小板在20-50×109之间，补体低，24小时尿蛋白定量1.5g，考虑存在狼疮活动，给予激素冲击治疗，同时给予丙球输注，控制血压。
纠正贫血治疗后症状好转，尿量在1000-1500ml/d，血小板升至80-100×109之间，肌酐在700-800µmol/L之间。
患者病情稳定后于2013年2月20日全麻腹腔镜下行腹透置管术，为防止漂管，在腹膜切口下方约3cm处以穿刺针带线穿入腹腔，直视下包绕并固定透析管贴紧腹壁，并由另一侧穿出，打结固定腹透管。
术后10天开始腹膜透析，透析方式为CAPD（1.5%PD4，每次2L，每天3次），腹透超滤100-200ml/日，但腹透液呈血性，患者无腹痛及发热等。
需要解决的主要问题：患者血性腹水的原因及处理。
处理经过：
分析患者血性腹水的原因：
1、患者在全麻腹腔镜下行腹透置管术，同时在腹壁固定腹透管，患者血性腹透液可能与手术创伤有关。
2、患者血小板低于正常，可能存在凝血功能异常导致血性腹水。
3、患者原发病为系统性红斑狼疮，免疫功能低下，同时服用激素，故感染的风险较大，尤其可能存在真菌等感染致血性腹水。
处理：
1、继续CAPD治疗，但每次换液时先放入1L 腹透液冲腹，剩余1L腹透液留腹。
2、行血凝常规检查，监测血小板，间断给予血小板输注（共输注20u）。
3、行腹水常规及腹水培养检查，化验结果正常，排除腹腔感染。经过上述治疗，患者血性腹透液由深变浅，治疗7天后，患者腹透液转清，出血停止。
最后结果：
患者目前继续CAPD治疗，目前1.5%PD4 2L×3次，2.5%PD4×1次夜间留腹，超滤400-500ml,/天，尿量400-500ml/天，Kt/V达标，未在出现血性腹水。
一句话点评 （经验或教训）：
原发病为系统性红斑狼疮的腹透患者，由于长期服用激素及免疫抑制剂，伤口恢复较慢，感染的发生率亦高于其他患者，故需加强操作规范，避免感染；如果病情允许，置管后适当延缓透析时间。
Dose-Finding Study of Rivaroxaban in Hemodialysis Patients
利伐沙班应用于血透患者的剂量研究
病史概述：
患者，女性，69岁，因“口干、多饮、多尿10年，间断右上腹痛1周”入院。患者10年前诊断为“糖尿病”，现使用胰岛素降糖治疗。3年前体检时发现血肌酐增高，之后复查肌酐水平逐渐增高。
2012年9月复查肾功进展至尿毒症期开始行腹膜透析置管术后规律腹透治疗。2013年3月无明显诱因下出现右上腹疼痛，为间断性绞痛，反复发作，持续近1周，腹部B超示：胆囊炎，胆结石。给予抗感染、解痉治疗后疗效欠佳，故决定外科手术治疗。
需要解决的主要问题：PD患者行腹部手术时如何调整腹透方案？
处理经过：
1.术前病情评估：患者Kt/v为1.81/w、Ccr54.03/w/1.73m2、RRF2.24ml/min，尿量800-1000ml/d，超滤为150-200ml/d。
2.采用腹腔镜胆囊切除，手术过程顺利，术中出血少，为防止腹腔感染，术前半小时给予患者复达欣1.0静点，考虑尿量尚可，有残肾功能，故未行血透过渡，手术当天及术后第一天未行腹透治疗。
3.术后第二天，先给予患者1.5% PD4 500ml/次×4次冲腹，观察引流液无血性腹水，伤口无渗血及渗液后，然后制订透析处方：1.5%PD4 500ml，Q4h×4次，卧位透析，夜间干腹，每天观察患者手术伤口及透出液情况，患者无腹痛等不适症状。
4.经上述方案治疗3天，患者病情稳定，腹透液存腹量增加至800ml，Q4h×4次，卧位透析，夜间干腹。
5.术后1周，腹透液存腹量增至1000ml，透析方式不变，术后2周外科评估病情，患者伤口愈合良好，无并发症，故将患者腹透方案恢复为手术前方式：CAPD，1.5%PD4 2000ml/次×3。
最后结果：
患者目前继续CAPD治疗，病情稳定。
一句话点评 （经验或教训）：
本例患者虽然进行了外科手术，但避免了血透过渡治疗，通过调整腹透方案使患者度过了术后恢复期，患者手术成功需要注意：
首先是要有残肾功能，尿量尚可，可以短期暂停透析。
第二，手术前充分评估病情，并与手术医生密切沟通，选择创伤较小的手术方式，同时注意保护腹透管。
第三，术后透析方案调整需密切监测，避免并发症发生。
Dialysate and Serum Potassium in Hemodialysis.
病例分析：调整透析液钾处方是否能降低猝死风险？
病史：患者，男性，50岁，主因“双下肢水肿2年，右上肢动静脉内瘘闭塞3月。”收入院。患者2年前出现双下肢水肿，时轻时重，给予患者利尿剂对症治疗可好转。
1年余前发现血肌酐升高，给予患者慢肾衰一体化治疗，患者血肌酐逐渐升高。
3月余前行右上肢动静脉内瘘成形术，术后内瘘震颤差，遂行右上肢动静脉内瘘取栓术，未成功。现为解决长期肾脏替代通路入院。既往有高血压病史20年，糖尿病史10年，均控制不佳。
1年余前曾患脑梗塞，遗留有右侧肢体活动不利。入院后评价患者双上肢血管条件不适宜行动静脉内瘘手术，并且患者现仍有尿1500ml/日，故建议行腹膜透析治疗。经过充分的沟通及讲解，患者及家属表示同意行腹膜透析，故于入院第二日行腹膜透析置管术（左侧正中旁线切口，tenchoff双cuff直管）。
术后第二日开始间歇性腹膜透析治疗，每日交换三次，每次G1.5%1000ml，夜间干腹。初始超滤-1000ml至600ml，超滤不稳定。
需要解决的主要问题：糖尿病患者适合腹膜透析吗？会造成血糖波动，营养状况下降吗？持续超滤较少如何处理？
处理经过：
1.患者虽然负超滤明显，但患者尿量较多，应用利尿剂后尿量增加明显，故对患者进行水盐控制方面的宣教，时刻检查患者及家属的依从性，在并未增加腹透液的糖浓度的情况下患者体重逐渐下降，由入院时的85kg将至出院时（住院17天）的76kg。出院后由于残肾功能的逐渐下降，尿量逐渐减少，随超滤变化调整腹透液糖浓度。
2.患者腹透置管术后，腹胀明显，大便秘结，追问病史患者既往即存在便秘情况，初步考虑同患者长期糖尿病造成的肠道功能下降，植物神经功能紊乱有关，并且手术创伤加重了腹胀便秘的发生，导致引流障碍，故我们给予患者药物通便，鼓励患者多食高纤维食物，尽量增加活动量，按摩腹部，促进排便排气。
3.开始行腹膜透析后，根据血糖水平调整皮下胰岛素用量，监测患者每日的5段血糖，血糖一直稳定。
4.患者为糖尿病肾病患者，尿及腹透液中均会有大量蛋白丢失，血白蛋白指标不易达标，故对于营养的宣教亦十分必要，另外患者一直口服酮酸制剂，应用ACEI类降压药物，近期白蛋白维持较稳定。
最后结果：
患者现已经行腹膜透析近2年，现透析方案为葡萄糖浓度2.5%2000ml*3,葡萄糖浓度1.5%2000ml*2存腹，间断放空（超滤较少时夜间干腹） ，一直未出现各种感染等情况，血压、血色素稳定，营养状况尚良好，体重稳定于72kg左右。
作者点评（经验或教训）：
1. 糖尿病患者由于长期高血糖对各种血管的损伤，造成动脉硬化，静脉纤细，难于建立动静脉内瘘，故行腹膜透析避免了反复住院建立内瘘的麻烦。
2. 由于腹透液为含糖液体，长期留腹过程中，会有葡萄糖被吸收进入身体。有报道显示留腹4-6小时，腹透液中50%-80%的葡萄糖将被吸收。故通常需要增加胰岛素剂量来抵消葡萄糖的额外吸收。经监测血糖，发现该患者在行腹膜透析后，血糖较前轻度升高，增加少量皮下注射胰岛素用量后，血糖控制较好。经多次糖化血红蛋白监测，证明患者血糖控制一直较稳定。
3. 该患者虽然从尿中及腹透液中丢失蛋白较多，但经过饮食指导加酮酸，白蛋白稳定于36 g/l。
4. 该患者腹膜虽然为高平均转运，但是超滤一直不佳，但患者体重一直无明显改变，并且临床上未发现显性水肿。初始进入透析时，患者残肾功能较好，尿量较多，故为给予过多医疗方面的干预，仅是以水盐控制方面的宣教为主，后随着残肾功能及尿量的下降，再行调整腹透液浓度维持体内水平衡。由于刚进入透析时我中心对患者进行水盐控制宣教较好，故患者养成了良好的控水控盐习惯，即便是尿量减少、腹透超滤量不佳的情况下，仍能维持良好体内水的稳定。
Dialysate and Serum Potassium in Hemodialysis.
病例分析：调整透析液钾处方是否能降低猝死风险？
病史概况：患者，52岁， 慢性间质性肾炎 ，慢性肾功能不全（尿毒症期）腹膜透析7年。
起始透析方案：1.5%双联腹膜透析液每日6000ml，每次灌入2000ml，保留6小时，最后一袋存腹过夜。每日尿量1260ml，超滤量720ml。血压125/80mmHg，肾功CRE660umol/L之间，尿素14.6 mmol/L之间，总KT/v 1.87，总Ccr 62.4L/W。PET试验：D/P0.43。
透析32月时出现恶心呕吐，尿量降至700 ml，腹透超滤量1000ml，血压120/70mmHg，复查肾功尿素21.3 mmol/L，CRE947 umol/L，血钾5.6mmol/L，总KT/v在1.57，总CCr 38.2L/W，腹透方案调为1.5%双联腹膜透析液8000ml；
透析66月时出现食欲不佳，乏力，全天尿量150ml，腹透超滤量1600ml，血压90/60mmHg,复查肾功尿素24.48 mmol/L，CRE1106umol/L，总KT/v1.62，总CCr42L/W,将腹透方案调整为1.5%双联腹膜透析液10000ml，每次灌2000ml，每袋保留4小时，最后一袋过夜。
透析74月时再次出现乏力，头晕，恶心，全身瘙痒，无尿，全天腹透超滤量1100ml，血压80/50mmHg,双下肢无水肿。复查肾功尿素28.5 mmol/L，CRE1420umol/L，血常规：Hb88g/L,肝功：ALB28g/L，充分性评估：总KT/v1.58，总CCr43L/W。
需要解决的问题：残肾功能完全丧失的长程腹透患者，如何调整方案使透析充分？
处理过程：
住院期间将透析方案调整为1.5%双联腹膜透析液每日13000ml，白天8000ml，每次灌2000ml，保留4小时，晚上使用APD1.5%腹透液5000ml，每次灌入1000ml，保留1小时，共5个循环。给予输蛋白，脂肪乳，高糖，维生素等保证足够热量，改善高分解代谢状态，同时给予静脉铁，将促红素剂量由原来3000u每周2次，调整为1万单位，每周1次。治疗1周后症状完全缓解，血压110/60mmHg。充分性评估：总KT/v1.98，总CCr58L/W。
复查肾功：尿素19.1 mmol/L，CRE1112umol/L，血常规：Hb92g/L,肝功：ALB33g/L。
出院后将腹透方案调整为1.5%双联腹膜透析液10000ml，潮式透析，即每次放液时，在腹腔留300ml，保留时间4小时，最后一袋存腹。患者病情稳定，3月后复查肾功尿素21.8 mmol/L，CRE984umol/L，血常规：Hb109g/L,肝功：ALB39.5g/L,充分性评估：总KT/v1.64，总CCr51.6L/W。腹透超滤量1050ml，无尿。血压90/60mmHg，全身无水肿，精神食欲良好。
经验及点评：
长程透析患者，当残肾丧失殆尽时，尤其腹膜低转运患者对溶质清除差，即使使用每日10000ml大剂量透析仍不能达到透析充分时，以往的方法是改为血液透析或血透及腹透联合治疗，本例患者由于腹膜低转运，腹透超滤量大，加之透析不充分，导致食欲下降，营养素摄入不足，引起低蛋白血症，贫血等营养不良表现。由于低血压，血透风险较大，加之患者经济困难，无法承受CRRT治疗（医保不报销），因此，我们采用了超大腹透剂量，增加对溶质清除，同时给予补液支持，改善营养，纠正贫血等治疗，同样起到改善透析充分性的效果，使患者症状缓解。
出院后，我们采用了潮式透析（Tidal peritoneal dialysis TPD）的方式，这种方式，在腹腔中保留一定量的腹透液，避免腹腔处于空腹状态，使腹膜对溶质保持持续清除，无形中比CAPD增加了透析总时间。另外，腹腔内存腹液体由2000ml增加至2300ml，增加了腹膜交换面积，因此增加了溶质清除，提高了透析效能。对于长程透析的腹膜低转运患者，大剂量透析仍不能达到透析充分的患者，可以成为一种继联合透析或更改透析方式等方法之外的另外一种选择。
但是，这种透析方式可能增加腹腔压力，对于体型小的患者，存在肺部疾病等不适宜。另外，留腹液体量不易控制，必须按患者既往超滤量经验估计，每次放液时应将腹透液放在电子称上及时关闭放液开关。
