Current Awareness-Jan-2015
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《腹膜透析的时程和包裹性腹膜硬化：国际腹膜透析协会（ISPD）意见书》
导读
包裹性腹膜硬化（encapsulating peritoneal sclerosis, EPS）是长期腹膜透析可能发生的、少见的并发症之一，与肠梗阻和营养不良的高发病率相关联。已报道，EPS的死亡率大约50%。
ISPD设立本意见书的目的在于：1、回顾已有的关于EPS的流行病学及其危险因素的信息；2、确定是否有EPS发生的预测因子，用于指导决定停止PD 并转为HD；3、达成关于合适的PD时程的一致意见以提供给肾病学家和患者。为将本意见书更好的传递到中国医生的面前，我们有幸邀请了本指南的中文翻译单位——北京大学人民医院， 就指南中的主要章节结合其临床经验进行重点解读，以期能够解决大家所关心的一些临床问题， 进一步改善我国腹膜透析患者的预后。
内容
专家解读
病例讨论
第十期经典病例：行造影检查的PD患者，如何调整透析方案促进造影剂清除、保护残肾？
作者介绍：
北京大学人民医院肾内科—赵慧萍
病史：
老年患者，男性，73岁，身高175cm，体重71kg，因“维持性腹膜透析近5年，发现无名动脉瘤4年余”于2013-12-19日收住血管外科。
5年前因慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭开始行腹膜透析治疗。透析处方：每日4次DIPD，1.5%腹透液2000ml*4,3-3.5h/次，总存腹时间14小时，超滤量700-900ml，尿量800-900ml，患者无水肿或偶有轻度水肿，Hb110-120g/L、ALB36-42g/L，Kt/V 1.9-2.2/周，腹透情况稳定。
4年余前查体发现右锁骨下搏动性包块，行大动脉CT血管造影提示：无名动脉呈瘤样变。因瘤体较小，暂予以控制血压、保守观察治疗。后患者定期于血管外科门诊复查。
1月前复查大动脉CTA提示：无名动脉瘤，无名动脉至锁骨下动脉近端管腔膨大，管腔内可见附壁血栓，最大直径约75mm。患者无发热、胸痛。
既往史：
高血压病20余年，口服药物控制可。查体：右侧锁骨上窝可触及搏动性包块，直径约3cm，无明显压痛，听诊未及杂音。
12月24日局麻下行应用碘克沙醇（威视派克）血管造影术明确诊断；
12月26日再次应用造影剂（碘克沙醇）行全麻下造影术，分别经右肱动脉及右颈动脉穿刺，于锁骨下动脉瘤处放置支架，并于瘤腔放置弹簧栓子，于锁骨下动脉开口处放置封堵器。术后患者带气管插管返回外科监护，接呼吸机辅助呼吸。
需要解决的主要问题：
患者行血管造影明确诊断及治疗，造影剂可能对残肾造成损伤，如何调整透析方案促进造影剂清除、保护残肾？
处理经过：
12月24日第一次造影术后即开始行腹透机IPD治疗，加强造影剂清除，1.5%腹透液10L、2.5%腹透液5L，每周期存腹1600ml，总治疗时间24小时，总超滤1200ml，尿量600ml。12月25日再次行腹透机治疗，予1.5%腹透液5L、2.5%腹透液5L，每周期存腹1600ml，总治疗时间16小时，超滤1200ml，尿量600ml。
12月26日第二次造影检查后继续给予腹透机治疗，加强造影剂清除，1.5%腹透液5L、2.5%腹透液5L，总治疗时间24小时，每周期存腹1600ml，总治疗时间24小时，超滤1800ml，尿量510ml，入液量2600ml。同时治疗上予以预防感染，抑酸，补液、化痰、营养支持等治疗。
12月27日，患者脱机拔管，返回普通病房，继续腹透机治疗2天后转为手工腹透，恢复术前腹透方案。尿量恢复至600-800ml。
最后结果：
入院14天后患者病情稳定出院，继续原有腹透方案。出院后患者尿量恢复至850-1000ml，目前随访6个月，腹透方案仍为每日4次DIPD治疗，1.5%腹透液*4，总存腹时间14小时，超滤量800-1000ml，贫血纠正、营养状态良好，Kt/V 2.0/周。
一句话点评（经验或教训）：
老年维持性腹膜透析患者常伴发心血管系统疾病，需要应用造影剂协助诊治。为避免造影剂对残肾造成损伤，可与血管外科医生商讨治疗方案，尽量选用等渗性造影剂，在应用造影剂前后应积极水化，避免血容量不足，应用腹膜透析机进行大剂量腹透治疗，促进造影剂的清除，保证液体出入量平衡，从而保护残肾功能。
置顶评论
徐德宇医生
徐德宇医生：此外，这个帖子麻烦支持人看一下：https://www.dxy.cn/bbs/thread/29673008
里面提到：结果表明静脉造影剂并未增加AKI风险，也未增加患者透析和死亡风险。即使存在肾损害患者也未增加相应风险及肾毒性。
Intravenous Contrast Material Exposure Is Not an Independent Risk Factor for Dialysis or Mortality
https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiol.14132418
如果是这样，是不是我们以后就不需要关注这个了？
发表于
2015-01-04
严豪医生
严豪医生：这篇文献的结果确实与我们的传统概念存在较大冲突。该研究样本量大，并利用统计学方法模拟随机对照研究以降低选择偏倚，这些都是既往的CIN相关研究无法比拟的优势。但在分析其结果时，有几点我认为值得注意。首先，尽管该研究采用了一定的统计学技术试图减少偏移，但作为一项回顾性研究，一些偏移（甚至可能是重要的偏移）仍然存在，例如该研究符合入排标准的5万多名患者中最终有60%未纳入统计分析。其次，尽管纳入统计的样本量超过2万，但鉴于该研究中检查后发生AKI或者需要紧急透析的患者比例较小，仍可能不足以发现组间的差别。再者，该研究中AKI定义的时间范围为检查后24-72小时内，尽管这是CIN最常见的发生时段，仍可能遗漏迟发的AKI病例。另外，作者单位预防CIN的预案充分且个体化，可能降低了造影剂组患者发生AKI的概率。该文献也指出，对于存在CRF、ARF或CHF的患者，其使用造影剂后出现CIN的风险还是有增加趋势的。在我们的临床工作中，使用造影剂后出现AKI的患者并不鲜见，当然其中相当一部分患者AKI并不仅仅与造影剂有关，但在有进一步设计严密、样本量充足的循证医学证据出现之前，造影剂肾毒性仍值得我们警惕。透析对于CKD患者CIN的防治作用，有证据也有争议，在此先请大家各抒己见。
发表于
2015-01-05
严豪医生
严豪医生：各位同道大家好。2015年第一期的经典病例讨论聚焦于规律腹透患者暴露于造影剂后的透析处方调整，以期将造影剂对残余肾功能的不利影响降至最低。残余肾功能的保存对于改善腹透患者预后及生活质量具有毋庸置疑的重要作用，而静脉使用造影剂是导致急性肾损伤的危险因素。欢迎大家针对这个病例提出自己的看法和见解。
发表于
2015-01-04
严豪医生
严豪医生：这个患者目前的透析处方是DIPD，大家认为其他透析模式（如CAPD、ADP、HD、HDF）是否更有利于快速清除造影剂？不同的模式之间比较可能有哪些优劣？哪些患者自身因素可能对透析清除造影剂产生影响？
发表于
2015-01-13
严豪医生
严豪医生：目前认为透析患者预防CIN的措施应参照非透析患者，保持容量水平稳定、适当给予水化、尽可能使用最小剂量的造影剂。从现有文献看，有些中心在腹透患者造影检查前、后12小时内各给予1L左右的生理盐水补液；有些中心未进行静脉水化，但要求患者在造影检查前后饮水，饮水量为每日尿量及超滤量总和的基础上增加500ml。当然，前提是患者状态稳定，不存在容量过负荷。
发表于
2015-01-13
徐德宇医生
徐德宇医生：临床上经常遇到这样的问题。一般的观点，从造影剂的选择来看，使用等渗非离子造影剂相对肾毒性小些；从造影剂的量而言，最好是能在达到造影效果情况下的最低剂量（我不知道影像科是否有这样的说法）；造影剂使用前后水化有助于防治造影剂肾病，但是肾衰竭患者这一点很难做到位，多少补液算合适？像正常人一样给予2000ml肯定不行，其次是水化的液体选择，糖还是盐？一般都是盐，但是也有说在盐水里再加上碳酸氢钠可能效果更好，至于NAC我们医院没有这个药，也没有用过，也不知预防效果如何，文献报道是有效的。至于其他的一些因素，比如控制血压和有无合并症及基础疾病等。就透析方式而言，我们腹透患者，特别是还有一定残肾功能者，大多做完造影后给予临时血透1-2次，透析方式为普通血透，也有血滤的，至于腹透对对比剂的清除，还真没有关注太多。通过增加透析剂量能加快对比剂的清除吗？1.5%还是2.5%，或者4.25%？请支持人指教！
发表于
2015-01-04
严豪医生
严豪医生：的确，选择等渗或低渗造影剂、严格控制造影剂剂量、检查前后给予水化治疗、碳酸氢钠碱化是目前在一般人群中预防CIN公认的有效措施；而对于预防性血透治疗和N-乙酰半胱氨酸的作用，意见并不统一，尤其是预防性血透治疗，有学者认为无效甚至弊大于利。这个病例中，作者在造影剂的使用上已经体现出对于保护残肾功能的高度重视，选择了等渗的碘克沙醇。针对病例抛给我们的问题，需要讨论的内容可以归结为以下几点：
1.检查后应该维持腹透还是加做血透？
2.如维持腹透，腹透处方是否需要调整、怎样调整？
3.如加做血透，透析处方需要如何设定？
4.终末期肾衰竭患者残肾功能与造影剂清除关系怎样？
5.是否需要水化，补液量多少合适？
6.其他可展开的问题......
发表于
2015-01-07
hkj97242
hkj97242：血透本身对残肾功能有一定影响，这也需要考虑吧
发表于
2015-01-16
yixima
yixima：如果是PD患者，临时增加血透的话，不光是残肾的问题吧？临时插管，插管感染问题都需要考虑。另外诸多研究均证实，PD透析开始前的临时插管HD治疗会影响到患者的技术生存率，如果是平稳透析过程中增加临时HD的话，会不会也影响到整个PD的技术生存状况？
发表于
2015-01-19
hkj97242
hkj97242：血透本身对残肾功能有一定影响，这也需要考虑吧
发表于
2015-01-16
严豪医生
严豪医生：确实，这是多数研究发现预防性血透未能降低CIN发生率的揭示之一，血透导致的炎症因子激活和肾脏灌注下降可能不利于预防CIN的发生。
发表于
2015-01-17
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主持人严豪医生
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病例讨论
第九期经典病例：如何改善扩张型心肌病引起充血性心力衰竭合并肾功能衰竭患者的生活质量？
作者介绍：
上海交通大学医学院附属仁济医院 严豪
病史：
患者，男，67岁。2008年起出现活动后气促，外院诊断“高血压病，心功能不全”，予氯沙坦、地高辛、比索洛尔、呋塞米、安体舒通等药物治疗，但症状进行性加重，出现水肿、夜间阵发性呼吸困难，并于2010年起出现“慢性肾功能不全”。
2011年1月患者因“头晕、黑曚、无法平卧”收住我院心内科病房，诊断“扩张型心肌病，心律失常（心房纤颤，R-R长间歇，完全性左束支传导阻滞，阵发性室性心动过速），心功能不全NYHA III级”，故植入三腔转复除颤器（CRT-D）。术后患者症状无明显缓解，反复多次住院，心内科强化强心、利尿治疗未能有效改善心衰，同时肾功能不全逐步进展。2013年5月患者心衰症状持续加重，为进一步治疗收住我肾脏科病房。
体格检查：
神清，45°卧位，气促，周身重度浮肿，血压122/76mmHg，心律84次/分，颈静脉怒张，两肺散在细湿罗音，腹隆，移动性浊音（+）。
辅助检查：
Scr 274 umol/L，eGFR 24 ml/min/1.73m2；Hb 127 g/L；BNP 3760 pg/mL；心电图示“房颤，起搏心律，完全性左束支传导阻滞”；心彩超示“起搏器安置术后，全新增大把左室壁收缩明显减弱，射血分数36%，中度主动脉瓣反流，乳头肌功能不全伴二尖瓣重度反流，三尖瓣中度反流”。
需要解决的主要问题：
患者存在顽固性充血性心力衰竭及慢性肾功能不全、预后不佳，但患者及家属期待改善生活质量、延长寿命。
处理经过：
患者为心肾综合征2型，虽未进入尿毒症阶段但容量负荷问题突出，药物及CRT-D治疗反应差，故拟采用肾脏替代治疗减轻容量负荷以改善心衰症状；同时患者心脏泵功能衰竭、心肌储备能力极弱，如采用血液透析治疗发生心血管事件风险较高，故决定行腹膜透析治疗。
患者入院后严格限制水盐摄入，在强心治疗基础上连续两天予人体白蛋白10g及呋塞米400 mg静脉滴注，尿量由600 ml/天增至3000 ml/天，可耐受30°卧位，遂于入院后第三天局部麻醉下以外科切开法植入腹透管，术顺，术中引流腹腔积液1200 ml。术后次日起予APD治疗（1.5% PD2 5L*1袋/天，每次注入1200 ml腹透液，每个循环留腹2小时，共4个循环），每日超滤量1200-1800 ml、尿量800-1200 ml，胸闷气促症状明显改善，水肿减轻，夜间可耐受15°卧位，无腹透液渗漏等并发症，手术伤口愈合良好。一周后患者改行DAPD治疗（1.5% PD2 2L*1袋+2.5% PD2 2L*2袋/天，每次留腹4.5小时），每日超滤量1000-1200 ml、尿量500-800ml，症状稳定后出院继续随访治疗。
最后结果：
出院后患者心功能不全症状得以控制，未再因心衰入院，液体出入量基本平衡，评估溶质清除充分性达标，生活质量明显改善。2014年4月患者因下肢深静脉栓塞合并肺动脉栓塞死亡。
一句话点评 （经验或教训）：
对于心脏存在严重器质性病变，临床呈现顽固性充血性心衰，药物甚至CRT-D治疗反应差的患者，即使其预期寿命较短，仍可利用腹膜透析持续超滤、血流动力学稳定的特点，有效减轻容量负荷，提高患者生活质量、减少住院事件的发生。该作用亦获得近期国外文献报道的支持。
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朱彤莹教授：该患者是心肾综合征的患者，虽然没有到CKD V期，但是因为心衰，常规保守治疗方法都无效，需要肾脏替代治疗帮忙治疗心衰，改善生活质量。但是，不同于一般尿毒症患者主要是容量因素导致的心衰，该患者主要是心脏泵功能的衰竭，常规血透的耐受性较差，CRRT可以考虑，腹透对血流动力学的影响较小，也可以用于该患者的治疗，如果选择腹透治疗，具体的腹透方案，大家有什么想法。
2014-12-03
朱彤莹教授：这个患者proBNP3760,并不是太高，但是，心衰症状非常明显，说明有心脏泵功能衰竭的基础，容量不是心衰的主要原因。但是，对于这种患者，适当减少容量负荷，对心衰的缓解是有帮助的。只是这种泵衰竭的患者，常规血透很难耐受，并且在血透过程中患者血压容易偏低，很难超滤，因此，也很难达到缓解心衰的目的。腹膜透析可以避免这些问题。但是，患者目前气促、无法平卧，腹透置管会有一定困难，需要先期处理一下，使病人能进行腹透置管。
2014-12-13
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Asia Pacific Newsletter Fall 2014
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病例讨论
第八期经典病例：腹透患者急性心梗时治疗方案如何调整？
作者介绍：
北京大学人民医院肾内科 赵慧萍
病史：
82岁女性患者，身高156cm，体重58kg，因“血肌酐升高20年、维持性腹膜透析3年、胸痛1天”收入院。3年前开始行腹膜透析治疗。
透析处方：每日4次CAPD，1.5%腹透液2000ml*1，2.5%腹透液2000ml*3，无尿，超滤量1000ml，Hb、Alb正常，Kt/V 2.0/周。入院前1天无明显诱因觉胸痛，初时为持续性隐痛，后进行性加重，伴胸闷气喘、心悸、出汗，休息0.5-1小时后稍缓解，急诊来院。查心电图及心肌酶检查确诊为“急性非ST段抬高型心肌梗死（下壁）、心功能III级（Killip分级）”收住心内监护病房。
既往史：糖尿病病史30余年，应用胰岛素治疗10年，诺和灵R三餐前皮下注射，诺和灵N睡前皮下注射。高血压病史10余年，血压控制在125/75mmHg。查体：脉搏103次/分，呼吸28次/分，血压123/72mmHg。神志清楚，呼吸急促，面色萎黄，平车推入病房，端坐位。口唇紫绀，双肺可闻及明显湿性啰音；双下肢轻度凹陷性水肿。
需要解决的主要问题：PD患者急性心梗时治疗方案如何调整？监护病房每日定时探视，其余时间家属无法进入，监护室护士不会腹透操作，如何调整处方？
处理经过：
1.针对急性心梗、心衰治疗：给予持续吸氧、心电监护、低分子肝素抗凝、波立维抗血小板、立普妥调脂稳定斑块，以及扩冠、减少心肌耗氧等治疗。
2.腹透方案调整：因患者住心内监护病房，家人无法常规行腹透换液，故应用腹透机治疗。当时患者存在心衰，不能平卧，为保证超滤，应用腹透机联合手工换液治疗，即：2.5%腹透液10L（每袋5L中加16单位胰岛素），8pm至次日8am，总治疗时间12小时，4个周期，每周期存腹1900ml，末袋存腹2000ml，加每日下午3点手工换液一次，1.5%腹透液2L存腹。
3.监测出入量：每日护士巡诊，腹透医生根据超滤情况随时调整腹透方案，保证平均每日超滤液1200ml左右，量出为入。
4.保持大便通畅：患者长期卧床，易发生便秘，可能影响腹透管的通畅。故根据大便情况酌情给以通便药；应用乳酶生等肠道益生菌增强食欲，改善胃肠道稳态。
5.其它：营养支持、调整促红细胞生成素剂量纠正贫血、对症治疗。
6.监测血糖、电解质情况：应用腹透机治疗期间容易出现低钾血症，可于透析液中加15%氯化钾注射液纠正低钾血症。根据血钾情况及时调整氯化钾用量。
7.入院16天后曾出现低血压、便潜血阳性，考虑抗凝药物导致消化道溃疡、上消化道出血可能性较大，故停用抗凝药物。5天后复查便潜血转阴，生命体征平稳，血色素稳定。仅使用波立维抑制血小板聚集治疗。
最后结果：
治疗30天后患者病情稳定出院，恢复为手工腹透换液，继续心内科药物治疗。目前随访22个月，腹透方案仍为每日4次CAPD治疗，2.5%腹透液*4，超滤量1000-1200ml，贫血纠正、营养状态良好，血糖控制可，Kt/V 2.11/周。
治疗30天后患者病情稳定出院，恢复为手工腹透换液，继续心内科药物治疗。目前随访22个月，腹透方案仍为每日4次CAPD治疗，2.5%腹透液*4，超滤量1000-1200ml，贫血纠正、营养状态良好，血糖控制可，Kt/V 2.11/周。
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朱彤莹教授：患者诊断急性心梗主要应该依据心电图和心肌标志物的动态变化。如果确诊心梗，心梗的具体治疗方案，是采用保守的方法还是PTCA，这主要要听取心内科医生的意见。肾脏科医生我们主要是确定，这位老龄患者发生急性心梗后，透析该如何进行。腹膜透析不是急性心梗的禁忌症，患者发生心梗后应该还是可以进行腹透，只是对于腹透方案，大家可以尽情的讨论。
2014-11-03
朱彤莹教授：心梗的患者容量的评估不同于普通腹透患者，受患者心脏疾病、心功能的影响。虽然患者存在两肺底湿罗音，下肢轻度浮肿，但是患者血压并不高，仅125/73，临床上要仔细了解患者的出入液量，评估患者的容量状态。即便要增加超滤，也要适当慎重，并密切观察患者的症状、体症，包括血压，避免有效循环血量减少导致心脏灌注不足，进一步加重心梗。
2014-11-04
med_figure：朱老师，您好。我有个问题，并非是针对此病例的。“普通CAPD的患者，一般状况较好，但因为提高生活质量要求，拟采用APD治疗，如果改为APD的话，如何设置初始的APD处方？”
2014-11-13
朱彤莹教授：如果患者原来做CAPD，为了提高生活质量改为APD，首先看患者的残肾功能，如果残肾功能很多，不需要很大的透析剂量，可以只做NIPD，也就是夜间交换数次，白天干腹。如果残肾不是很多，或患者体表面积比较大，或者腹膜转运特性偏低的，可做CCPD，也就是夜间交换数次，白天湿腹。留腹液体量不要少于2000ml，也可以适当增加，国内现在一般是5L一袋，最好合理计算，不要浪费。夜间交换不要太过频繁，最好留腹时间有3小时或以上。白天留腹时间如果太长，负超严重的话，可中间手工交换一次。
2014-11-13
朱彤莹教授：答案公布了，但是这不是唯一的答案，关于这样的出现急性心梗的腹透患者，可以有不同的腹透处方。大家关于这个患者的APD处方，或者借着这个患者，对于APD的处方有什么想法、意见，也可以尽情的提出讨论。
2014-11-24
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推荐四：腹膜炎的高发生率会影响到CAPD患者的预后吗？来自台湾的研究指出，高腹膜炎发生率（HPR）是PD技术失败、患者死亡率和PD退出的显著预测因素。（11月17日更新）
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推荐一：粘菌素是由于其肾毒性和神经毒性禁用近30年。CRRT通过持续滤过以及强大的膜内吸附，对抗粘菌素的蓄积。ICU在CRRT使用过程中应该如何剂量调整，保证其药物有效性而又不增加其毒性作用，是ICU实际临床中关注的重要问题之一。（11月17日更新）
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第七期经典病例：PD患者透析2年后突然出现负超如何处理？
作者介绍：
复旦大学附属华山医院肾内科 张敏敏
病史：
65岁男性患者，主因“维持性腹膜透析2年余，超滤量减少2月”入院。
平时腹膜透析处方为CAPD（1.5% PD4×3袋/日），每日超滤量-100ml—100ml，尿量正常，腹膜转运特性为LA。患者近2月来负超滤明显增加，腹透方案未改变，超滤量达-1100ml。腹部X线显示腹透导管移位，嘱患者限制水盐摄入，同时完善术前准备后，于全麻下行腹腔镜下腹透导管复位术。术后继续予每日CAPD（1.5% PD4×3袋/日）腹透方案治疗，腹透液冲管无明显负超滤现象。但如2L腹透液存腹超2小时，负超会达1000ml。腹部X线可见腹透导管位置良好，超声结果示未见明显胸水、腹水。
处理经过：
患者腹透管位置良好，超声未见胸腹水，且没有胸腹瘘等问题，那么该患者的腹透负超滤究竟是如何产生的呢，负超的液体去了哪里？行后腹膜MRI结果示左侧后腹膜及皮下渗液。明确原因后，考虑该患者尿量基本正常，予以暂停2周腹透，而后给予调整腹透处方为IPD（1.5% PD4，1L ×6次/日，每次留腹2小时）治疗2周，再次复查后腹膜MRI未见渗漏。
最后结果：4周后，重新调整腹透处方为CAPD（1.5% PD4×3袋/日），每天超滤量100-300ml，尿量约1000ml，随访2年，一般情况可，可正常透析。
经验或教训：对于不明原因的负超滤腹透患者，除了常见的机械并发症外，还需要积极寻找其他因素，包括本案中出现的后腹膜渗漏等。
置顶评论
朱彤莹教授：补充一下病史，这个患者在第一次出现明显负超时，我们对这个患者做过非常全面的评估，包括PET，提示还是同以前一样是LA，4小时D/Pcr 为0.6左右，胸片及腹腔MRI排除了胸膜漏和后腹膜渗漏。当时只有明显的漂管。腹腔镜手术复位，并固定处理大网膜后第二天行腹透，患者负超没有任何改善，但是腹透液是清的，检查也排除了腹透感染，虽然没有复做PET，一般腹膜特性短期内是不会明显改变的。患者腹透液进出非常顺畅，也没有明显纤维、血块堵塞。把2000ml腹透液灌入腹腔，即刻引流，超滤是0ml，但是4.25%腹透液留腹4小时却负超1000ml。
2014-10-09
hkj97242：来个大胆的猜想，尿了，尿量一直正常，腹透液直接进到膀胱里去了，查个尿的葡萄糖浓度吧。有没有手术中损伤膀胱，造成腹透液漏入膀胱的可能。纯属猜想，见笑见笑：）
2014-10-13
chenxh9905：该患者负超原因分析，首先还是需要考虑渗漏，因为导管功能异常已经处理，超滤衰竭不作为首先考虑原因。该患者无明显胸水、腹水，那么腹透液渗漏到哪里呢？我觉得要考虑其他部位的渗漏，特别是腹股沟疝及会阴部水肿（睾丸鞘膜积液及阴囊壁水肿），至于腹壁疝及脐疝可能性不大。同时像其他战友讨论的一样，注意患者的原发病，血糖控制水平、白蛋白水平、有没有结核性腹膜炎等。
2014-10-12
suzhou：首先每天监测体重变化，如果体重每天都有增加，考虑水分潴留，大部分检查各位战友已经考虑到了，“患者术后其实超滤情况比术前更差”建议复查MRI，排除手术引起的腹膜特别是后腹膜渗漏。
2014-10-21
yxw1216：该患者为LA ，导管复位后腹透液进出顺畅，试水无负超，但1.5%腹透液留腹2h后即负超1000ml，说明至少有1000ml不知去向，结合其检查无胸水腹水，排除胸腹瘘，导管功能障碍等，这么多水最有可能是渗漏了，最有可能是藏在膀胱，而该患者为老年男性，前列腺增生不可避免，也就有下尿路梗阻可能，测个残余尿和做美兰实验，可以帮助诊断！
2014-10-14
朱彤莹教授：这个患者腹腔镜手术术前并没有后腹膜渗漏，手术后管路功能正常，腹膜功能一般短期内不会很大变化。术后MRI发现腹透液从腹腔镜操作或光源孔中渗漏出到腹侧壁。并不是每个腹透患者腹腔镜手术后腹腔镜孔都会发生渗漏，大部分患者即便术后马上行腹透，并不渗漏。即便渗漏，只要找到原因也很好处理，一般腹腔镜孔术后1周左右都能粘连长好。所以这种渗漏比一般意义上的后腹膜渗漏容易恢复。
2014-10-22
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主持人朱彤莹教授
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