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Current Awareness-Aug-2014

8月CA推荐：

◆ Current Awareness-CA

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文献速递

2022年1月第六期 采用完整的 KDIGO AKI 定义能够更全面地描述重症 AKI 患者的疾病状态。AKI 的诊断依赖肌酐水平和尿量，然而临床医生对 AKI 的分级往往仅考虑其中一项。为了验证两者结合的方式是否能更准确地对 AKI 进行分级，美国学者对 AWARE 研究进行了二次分析。这项分析为患者计算了一项 AKI 评分（患者的 AKI 评分 = 该患者以肌酐水平诊断的最高 KDIGO 分级+该患者以尿量诊断的最高 KDIGO 分级），评分范围为 0–6 分。对 3429 名患者的数据进行分析后发现，AKI 评分 1–3 分的患者与未发生 AKI 的患者 28 天死亡率类似（OR 分别为 0.97、0.92、1.61，所有 P>0.05），但是 AKI 评分 4–6 分的患者死亡率明显增加（相比于未发生 AKI 的患者：OR 分别为 6.19、7.90、11.8，所有 P<0.05）。与未发生 AKI 的患者相比，AKI 评分 1–6 的患者于 28 天内从 ICU 出院的几率更低；与 AKI 评分 1 分的患者相比，AKI 评分 2–6 分的患者出现 AKI 无法恢复的几率更高。研究人员认为，这种 AKI 评分的方式与传统的分级方法相比，能从两个方面更全面地描述患者的情况。【Oh TK & Song IA. J Cardiothorac Surg 2021;16:315.】

2022年1月第五期 CABG 术后并发需要 RRT 治疗的 AKI 可能增加死亡风险。韩国一项基于人口的队列研究分析了 15,115 名接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的缺血性心脏病患者；其中，214 名患者（1.4%）术后因 AKI 接受 CRRT 治疗被分入 CRRT 组，其余患者作为对照组进行分析。多因素回归分析表明，CRRT 组患者的一年死亡率是对照组的 7.69 倍；CRRT 组患者的 CABG 术后 30 天和 90 天死亡率也分别是对照组的 18.20 倍和 20.21 倍；另外，在 CABG 术后一年诊断为慢性肾病（CKD）且需要 RRT 治疗的患者比例，CRRT 组是对照组的 2.50 倍。该研究同时还发现，接受 CRRT 的患者住院时间比未接受 CRRT 的患者长 5%。【Oh TK & Song IA. J Cardiothorac Surg 2021;16:315.】

2022年1月第四期 法国学者开展临床研究评估需要体外氧合的心源性休克患者使用 Oxiris 的疗效。静-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）常用作难治性心源性休克的挽救治疗，然而该疗法可能引发炎症反应以及缺血再灌注损伤，进而导致消化道粘膜屏障损伤，以及细菌细胞壁成分——脂多糖（LPS）的迁移，并进一步造成炎症反应及循环障碍。Oxiris 能够有效清除 LPS，并且患者的耐受性良好。为了进一步探究 Oxiris 在需要 VA-ECMO 治疗的心源性休克患者中清除 LPS 的能力，法国学者开展了 ECMORIX 研究。这是一项前瞻性、随机、单中心、单盲、平行对照研究，分别将 40 名心源性休克患者纳入 Oxiris 组和标准 CRRT 组，所有患者都将同时接受 VA-ECMO 治疗。研究的主要终点是治疗 24 小时后的血清 LPS 水平。该研究预计于 2024 年 6 月结束。【Andrei S et al. Front Cardiovasc Med 2021;8:738496.】

2022年1月第三期 ADVOS 系统能有效实现 COVID-19 危重患者的体外 CO₂ 清除。绝大多数 COVID-19 患者临床表现为氧合作用受阻，有一小部分患者还会同时伴有二氧化碳（CO₂）清除障碍。德国 ADVITOS 公司研发的器官支持系统 ADVOS 能够通过血液透析设备实现体外 CO₂ 清除以及针对肝肾的多脏器支持。研究人员通过临床研究尝试了使用 ADVOS 系统对 COVID-19 患者进行治疗。9 名 COVID-19 阳性且伴有 AKI 的中重度急性呼吸窘迫综合症（ARDS）患者被纳入研究。在使用 ADVOS 系统治疗期间，患者的酸碱平衡被迅速纠正，并且能观察到 CO₂ 被持续清除（中位 CO2 清除：49.2 mL/min）。CO₂ 清除效率与血流量、动脉血 CO2 分压（PaCO2）、HCO3-水平显著相关（Pearson 相关系数分别为 0.421、0.341、0.568，所有 P<0.001），在血流量为 300 mL/min 时，CO₂ 清除效率最高。【Allescher J et al. Artificial Organs 2021;45:1522–32.】

2022年1月第二期 相比于 CVVH，CVVHD 在保证疗效的同时能够节省治疗成本。连续性静-静脉血液滤过（CVVH）和连续性静-静脉血液透析（CVVHD）作为连续性肾脏替代治疗（CRRT）的两种治疗模式，由于价格较高，通常用于危重症患者的治疗。美国的学者在波士顿一间重症监护室（ICU）开展的研究对两种治疗模式进行了成本分析。研究对 77 名接受 CVVH 治疗及 60 名接受 CVVHD 治疗的患者进行了分析，在基线特征相同的前提下，CVVHD 治疗的日均总花费比 CVVH 更低（$775 vs $1813，P<0.001）。CVVHD 的日均透析液费用、体外循坏管路消耗、电解质补充费用分别为 $436、$253、$12，远低于 CVVH 的 $1286、$395、$27（P 分别 <0.001、= 0.04、<0.001）。而在治疗效果方面，两种模式治疗后，患者的 ICU 治疗时长、住院时长、院内死亡率均没有显著差异。【Duriseti P et al. Hemodial Int 2021;25:173–9.】

病例讨论

第五期经典病例：腹膜透析合并单侧胸水该如何诊断和治疗？

作者介绍：

北京大学人民医院肾内科武蓓

病史：

患者，女性，70岁，主因“乏力、恶心1年余，憋气半月”收入院。既往风湿性心脏病病史20年，曾长期口服“冠心苏和丸”。

入院后经检查，明确诊断为“慢性肾功能不全，CKD5期，马兜铃酸肾病，肾性贫血”。患者自愿选择腹膜透析为肾替代方式，遂行腹膜透析植管术。术后1周开始腹膜透析，单次入液量从500ml开始，术后1月增至2000ml（夜间空腹）。术后3个月患者超滤量突然减少（由500ml/日减至-1000ml/日），伴胸闷、憋气、不能平卧。胸片检查示右侧大量胸腔积液。

处理经过：

1）因患者残肾功能尚可（尿量800-1000ml/日），暂停腹透1天，右侧胸水明显减少，高度怀疑胸腹瘘致胸腔积液。

2）为明确诊断，将加亚甲蓝的腹透液500ml存腹4小时，后行胸穿，可抽出淡蓝色高糖胸水，确诊胸腹瘘。

3）患者因心脏原因，拒绝改为血液透析，要求仍试用腹透。故使用APD（坐位，总剂量5000ml/日，每次存腹500ml，夜间干腹）治疗2周。期间尿量600-800ml/日，超滤300-400ml/日，未再出现胸水。

4）出院后手工腹透：1.5% 腹透液，每日交换5次，每次存腹3小时，存腹量由800ml缓慢增加至1300ml，夜间干腹。

最后结果：

现腹透方案为DAPD：1.5% 腹透液1300ml×5次/日，每次存腹3小时，夜间干腹。随访至今已3年，患者一般状况可，定期复查胸片，未再出现胸腔积液。

经验或教训：

部分胸腹瘘可在停止腹透或减少腹透剂量的情况下自行闭合，患者可在上述处理后继续腹膜透析治疗。

置顶评论

吕晶博士

吕晶博士：患者刚刚开始腹膜透析3月，突然出现超滤量减少，右侧大量胸腔积液。临床考虑胸腹瘘可能性大。需与结核，肿瘤，低蛋白血症鉴别。应先明确患者有无午后低热，盗汗，乏力纳差等全身中毒症状，有无呼吸道症状，行胸穿，明确胸水性质，如为渗出液，进一步查肿瘤系列，结核斑点试验，血沉，PPD试验等明确病因。如为漏出液，考虑低蛋白血症或胸腹瘘。美兰是虽然理论上可以鉴别胸水的来源，但由于腹透液量大，几毫升美兰颜色会被稀释，而胸水发蓝的程度往往肉眼很难辨别，最简单的方法是：看胸水中的糖浓度，因为腹透液糖浓度很高，如果两者接近，可以证明胸水来源于腹透液。

发表于 2014-08-04

吕晶博士

吕晶博士：患者为风湿性心脏病，改为血透要考虑心功能是否耐受。另外，患者原发病为间质性肾炎，残肾功能下降慢，如果继续腹透，患者预后较好。因此，积极行外科修补是最佳选择。

发表于 2014-08-05

吕晶博士

吕晶博士：如果证实是胸腹瘘，处理的方法是减少每次灌入量，可以每次灌1000ml，保留1h-1.5h，尽可能给予2.5%透析液，避免负超。采用坐位或站立位透析，避免躺下，能减少胸水形成。充分引流胸水，缓解症状，可采用胸腔镜修补。没有条件修补的患者，通过6-12月的透析，由于高糖的反复刺激可导致局部粘连，有部分患者可以自愈。但如果患者自觉症状过重，这种小剂量透析导致透析不充分，残肾功能下降过快，胸水反复不能缓解者，可以改为血透治疗。

发表于 2014-08-04

徐德宇医生

徐德宇医生：1. 最经典的方法：美兰试验。在腹透液中加入美兰染色，然后从胸腔抽取胸水，如果是瘘，胸水也为蓝色。缺点：美兰刺激较大，会有腹痛，而且如果被稀释，会有假阴性。 2. 在腹腔注入造影剂或者放射性核素，然后行CT扫描，如果发现胸腔有造影剂，也能证明瘘的存在。没试过。 3.临床最常用的：抽取胸水测葡萄糖含量。目前国内基本上都是以葡萄糖为溶质的腹透液，所以葡萄糖的含量较高，胸水中的葡萄糖含量如果较高，则支持瘘的存在；一般的感染或者心衰，葡萄糖含量不高。除了葡萄糖的绝对值，还可以测胸水中葡萄糖的动态变化，如果在腹透液灌注入腹腔前后分别抽取胸水检测葡萄糖，前后葡萄糖含量波动较大的话，也是支持瘘的。这里有个问题：胸水葡萄糖含量多少能说明瘘的存在？10mmol/L？20mmol/L？如果算前后的波动值，那么升高多少算有瘘？数值上要达到多少？ 4.可以通过先放一个胸腔引流管，保持干腹，然后尽可能的将胸水放干净（可以通过B超看胸水的量），然后将腹透液灌入腹腔，短期之内观察胸水的量，如果胸水增加很迅速，那么也说明瘘的存在。

发表于 2014-08-09

吕晶博士

吕晶博士：美兰试验的确是最经典的，但有缺点。根据葡萄糖含量的方法属于经验，因此没有具体升高到多少可以诊断的概念。临床只是出现右侧为主的胸水，排除结核，肿瘤等其他原因，而胸水貌似漏出，却出现不能解释的葡萄糖异常增高，则推断为胸腹瘘。放干胸水后，观察停止灌腹透液几天，如胸水不增加，再开始灌腹透液，有快速出现大量胸水可以支持是胸腹瘘。以上都是间接证据，而美兰试验才是直接证据。

发表于 2014-08-13

yeejianhua

yeejianhua：我们有个病例与讨论病例接近，且患者是由于外伤后逐渐出现胸闷、气短，1月后就诊，胸片显示右侧大量胸水，当时考虑胸腹瘘，予以注射美兰后患者腹痛难以耐受，遂放液；抽取胸水后测葡萄糖浓度6.5mmol/L（患者血糖浓度4.0mmol/L），请示上级医师后不能明确胸水原因，因为从理论上说，腹透液葡萄糖浓度很大（1.5%，80mmol/L）。后患者经停腹膜透析、胸水引流后痊愈，半月后再次开始CAPD，目前患者再无胸水出现。就我们这例患者，但我依然认为胸腹瘘可能性较大，原因有几点，请大侠指点： 1、患者胸腔积液血糖浓度为什么比血糖浓度高？从理论上来说，胸腔积液浓度不可能比血糖浓度高，那么只有一种可能就是胸腹漏瘘口很小，且由于前期液体进入胸腔后静水压明显升高，导致胸腔积液与腹透液交换减少，且由于胸腔积液葡萄糖逐渐吸收，故导致其血糖浓度低于腹透液而高于血糖浓度。 2、患者经停止腹透后小的瘘口自然愈合，故未在有胸腔积液出现；若是由于肿瘤、结核等引起，没有经过特殊治疗胸腔积液还会再次出现，且我们患者经过肿瘤标记物、结核等相关检查未发现异常。 3、最后想请教专家就胸腔积液血糖浓度高于血糖而低于腹透液血糖浓度这部分患者怎么明确诊断？难道葡萄糖浓度低于腹透液一定不是胸腹漏吗？我们病例怎么诊断？

发表于 2014-08-05

吕晶博士

吕晶博士：根据葡萄糖浓度判断仅为间接证据，必须先排除结核，肿瘤等其他因素。糖浓度太低应该是不符合的，不一定高到腹透液浓度，但一定是无法解释地增高，而胸水的其他指标都符合漏出液。

发表于 2014-08-13

yuanyisheng

yuanyisheng：病例特点：1、患者70岁女性，腹膜透析3月，气短半月。2、既往有风湿性心脏病病史。3、入院后胸片提示右侧大量胸腔积液。分析：腹膜透析患者常见的并发症之一是胸腔积液。胸腔积液的鉴别诊断：腹透液胸漏----常发生在腹透后3--6个月，检查胸水中葡萄糖高，细胞数正常，腹透液中注射美兰再行胸穿胸水可蓝染；合并结核性胸膜炎---胸水性质为渗出液，查结核抗体、结核T-spot可协助诊断；心力衰竭、低蛋白血症导致的漏出液---多为双侧，可表现为一侧大量，需查看有无心衰体征、-N段脑钠肽、血浆蛋白下一步处理：1、行胸腔穿刺抽放胸水，减轻症状，胸水查常规、生化、结核相关检查。2、如检查提示腹透液胸漏，暂停腹透，血液透析过度。3、需重视营养状况，如纠正贫血、低蛋白等。4、患者若坚持选择腹透，小容量、坐位或站立位腹膜透析，观察

发表于 2014-08-04

吕晶博士

吕晶博士：此例患者的原发病是马兜铃酸肾病，肾功进展慢，残肾功能较好的状态下，小剂量透析是可行的。但必须监测透析充分性，关注ukt/V及uCcr的动态变化，及时增加透析剂量是避免残肾快速下降的关键。此外，患者的血压管理，贫血管理，钙磷代谢调整等都是延缓肾功进展的重要措施。

发表于 2014-08-14

hongpingguo2002

hongpingguo2002：主持人，您好，我认为可以短时间暂停腹膜透析，行胸腔闭式引流，配合临时血液透析治疗，若心功能差可以考虑CRRT。我们中心曾今有类似的病人，不明原因超滤减少，胸闷/气促，之后转为血透了。

发表于 2014-08-14

吕晶博士

吕晶博士：不明原因的超滤量减少，原因很多，常见的原因是1.腹透管移位2.纤维蛋白堵管3.腹膜炎，少见的原因1.胸腹瘘2.脱水。所以遇到不明原因超滤减少，应先观察流出及灌入速度，如速度减慢，考虑堵管，只进不出是翘管，不能进不能出考虑大网膜包裹。此时一点要行腹透液常规，可以发现隐性腹膜炎。而这部分病人起病时，恰恰以超滤减少为唯一临床表现的

发表于 2014-08-15

hongpingguo2002

发表于 2014-08-14

吕晶博士

吕晶博士：这种病人临时血透是有必要的，一方面，缓解症状，保证安全。另一方面，可以给我们足够的时间，更加从容地处理胸腹瘘。我们也是要放置胸腔引流管的，引流干净后，观察几天，如果胸水未再增加，开始灌透析液，如果再次出现胸水增加，则是胸腹瘘的间接证据。

发表于 2014-08-15

吕晶博士

吕晶博士：感谢各位同行对病例讨论的积极参与，我本人在此过程中学到了好多，也通过对病例的讨论澄清了好多以前模糊的概念，了解了更多新知识，还有很多具有丰富临床经验的同仁对病例给出的逻辑缜密的诊断思路，由衷敬佩，并再次衷心感谢各位的参与和支持！

发表于 2014-08-24

bamboowind

bamboowind：本期讨论的重点是腹膜透析合并单侧胸腔积液的诊断和治疗。一、诊断：诊断一个病尽量从疾病的“一元论”去考虑，这个老年患者在行PD3个月后突然出现超滤量减少，伴有胸闷、气促、无法平卧，胸片提示右侧大量胸腔积液，故首先考虑PD胸膜瘘。患者出现胸闷、气促是不是在放入2L腹透液后不久就加重，腹透液放出后是否有减轻呢。针对胸水来源除了美兰试验、检测葡萄糖含量，是否可在放出腹透液以及胸腔闭式引流后再次放入1000ml腹透液，嘱病人躺床休息，行床边B超动态观察胸腔积液变化情况，同时多次复查葡萄糖含量水平变化情况。除了考虑胸膜瘘如其他园友所说得排除结核、心衰、肿瘤，并做相关的检查。二、治疗：1、引流胸腔积液减压、查积液性质；2、若明确胸膜瘘暂停PD，改为血液透析，若存在循环动力不稳定可行CRRT；3、纠正贫血、电解质紊乱，加强营养支持，胸膜瘘亦常见于低蛋白性营养不良患者；4、继续针对原发病及风心病等其他疾病及相关并发症的治疗；5、加强病情告知。

发表于 2014-08-19

吕晶博士

吕晶博士：点评：此病例为腹膜透析合并胸腹瘘，透析初期突然出现胸水，右侧为著，美兰试验阳性是直接证据，但假阴性较多见。胸水除糖含量异常升高，其余均为漏出液特点，并排除其他继发性因素可做为胸腹瘘诊断的间接证据。减少每次灌入量，避免卧位透析，可减轻胸腹瘘，个别患者因长期高糖的刺激引起慢性炎症可导致局部粘连，从而临床自愈。如症状较重，残肾功能差，透析不充分，心功能不全时可临时改为血透过渡。有条件行外科胸腔镜下修补术是最佳选择。多学科配合是提高透析患者预后的必由之路。

发表于 2014-08-24

吕晶博士

发表于 2014-08-24

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主持人吕晶博士

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Current Awareness-Jul-2014

7月推荐内容：

◆ Current Awareness-CA

◆特别推荐：Asia-Pacific Chapter Newsletter- Volume 12, Issue 2, Summer 2014 （7月17日更新）

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病例讨论

第四期经典病例：心功能较差、不能耐受血透的ESRD患者该如何处理？

作者介绍：

医院：河南省南阳市中心医院

作者：任东升

病史概述：
51岁男性患者，以“心慌、气短、尿量减少两周”为主诉于2009年2月首次入肾内科。

患者既往有2型糖尿病史十年、高血压史十余年、冠心病史六年，诊断糖尿病肾病三年，一直药物治疗，血肌酐维持于400umol/l左右。

入院诊断：1、糖尿病肾病Ⅴ期、肾性贫血；2、高血压病3级极高危组；3、2型糖尿病；4、冠心病心功能Ⅳ级。

病人持续水肿，药物治疗心功能恢复不理想，血肌酐由500umol/l增至750umol/l，尿量小于500ml/d，胸片及彩超均提示大量心包积液，心脏射血分数35%，血红蛋白最低60g/l，血ALB27g/l，遂开始血液透析，患者血液透析因以下因素不能耐受：1、不耐受透析脱水，透析过程中并发顽固低血压，药物纠正效果不佳。2、不耐受透析常规血流量，血流速度高于150ml/min病人即出现心慌气短加重。

该心功能较差、不能耐受血透的ESRD患者应如何处理？

处理经过：

1、术前存在的顾虑：

1）患者心功能差，对腹膜透析植管手术过程是否耐受，患者不能长时间平卧，对手术速度、熟练程度要求很高。

2）患者容量负荷重，水肿严重，低蛋白血症明显，术后水超滤能否满足心功能需要。

2、治疗经过：

经患者同意，局麻下行腹膜透析植管术，术中静脉应用硝酸酯类泵入，同时应用静脉利尿剂，手术顺利，30分钟结束术后。

术后第二天即开始2.5%腹透液每次700ml，保留2小时，9次/天交换。腹透超滤1600ml，尿量450ml。

第三天患者腹透超滤1500ml，尿量550ml。第四天腹透超滤1700ml，尿量500ml。患者浮肿明显减轻。

后改为每天1.5%腹膜透析液2袋，2.5%腹膜透析液2袋，CAPD，每天交换8000ml，每次2000ml。存腹时间4小时，夜内留腹，同时给予CCB类及β受体阻断剂类降压药。

坚持每月复诊、家访，对病人腹透操作、日常口服药应用、腹膜透析处方调整进行严格监控。每三月行常规化验检测，每半年行PET及KT/V、心脏彩超检测。

最后结果：

腹膜透析一个月，患者日超滤量1000~1200ml、尿量增加至1000ml左右/d，病人水肿基本缓解，心慌气短症状缓解，日常生活可自理。一月前复诊：病人无水肿，无心慌气短，血压135/85mmhg、超滤量1000ml左右、尿量800ml左右，KT/V1.6，心脏射血分数52，无心包积液。

置顶评论

吕晶博士

吕晶博士：血糖的问题可以增加皮下胰岛素用量或腹透液中加入胰岛素，但蛋白丢失的问题是必需要考虑到的。如果开始腹透，就意味着增加蛋白的丢失，脱水越多，蛋白丢失越多，低蛋白血症更明显，支持治疗可能是治疗成败的关键因素之一。

发表于 2014-07-03

吕晶博士

吕晶博士：对于这种患者可试用CRRT，每次10-12小时，每天一次或隔日一次，脱水同时给予输白蛋白，血浆，输血。如果实在不能耐受血透，可考虑改用腹透。可以每日脱水1500-2000ml，同时限制液入量和饮水量，这样对血压的影响可能会小些。

发表于 2014-07-03

吕晶博士

吕晶博士：腹透患者，要达到每天1500到2000ml的出量，除了腹膜高转运，增加腹透液葡萄糖浓度为2.5%和4.25%，每次灌入量1000ml，保留1小时，每天8000〜10000ml，如果患者有尿量，给些利尿剂，那目标就不难达到了。

发表于 2014-07-07

吕晶博士

吕晶博士：心包积液的问题除了归咎为心脏本身的问题，的确应该排除以下其他原因，如结核，肿瘤，甲状腺功能低下，结缔组织病，血管炎等

发表于 2014-07-06

吕晶博士

吕晶博士：根据此患者肾功指标应该不至于导致严重的尿毒症性心包炎，所以心功能及心包炎可能由心脏疾病本身导致，不排除存在糖尿病心肌病变，冠心病，高血压性心脏病综合因素作用的可能。应该同时给予ACEI或ARB，倍他乐克，阿斯匹林，他汀类降脂药，调整胰岛素，改善心肌营养的治疗。

发表于 2014-07-06

吕晶博士

吕晶博士：强力脱水可能导致尿量进一步下降，最终仍需要考虑长期替代问题。鉴于患者心脏情况，病情稳定后应考虑腹透作为长期替代治疗选择。

发表于 2014-07-11

吕晶博士

吕晶博士：患者采用腹膜透析，进行脱水，每日尿量加超滤量共2000ml左右，只要不大量摄入水分，1周的超滤量就可达10000ml以上，由于每日缓慢脱水，血液动力学改变小，患者容易耐受。但增加超滤仍然导致尿量减少，当心功能改善，浮肿缓解后应及时减少高渗透析液用量，避免过度脱水引起肾灌注减少，如仍然有轻度浮肿，可给予利尿剂。建议患者的透析方案改为1.5%双联腹透液6000满了，2.5%双联腹透液2000ml存腹过夜。将超滤量减少，尿量有可能再增加，患者的状况会更好。尿量增加，uKt／v增高可使总Kt／v达标。通过增加蛋白摄入，改善患者低蛋白血症。加强透析后，心包积液消失，可排除继发因素。

发表于 2014-07-23

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主持人吕晶博士

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第一次的腹膜炎会导致腹膜转运特性的改变吗？来自荷兰（n=541）的研究证实，PD患者的第一次腹膜炎会对腹膜转运特性产生远期影响。（6月30日更新）

Current Awareness-Jun-2014

6月推荐内容：

◆ Current Awareness-CA

糖尿病PD患者可以达到和非糖尿病患者一样的治疗效果吗？国内学者的多中心研究在回顾2,264例患者资料后发现，无炎症的糖尿病患者行PD治疗可以达到和非糖尿病患者一样的效果。（7月7日更新）

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病例讨论

第三期经典病例：腹透患者出现腹痛但腹水白细胞计数低于100每立方厘米

作者介绍：

医院：复旦大学华山医院肾内科
作者：朱彤莹

病史：患者，61岁，男性，CAPD 18月。因上腹部不适，伴血淀粉酶再次升高收入院。

患者３个月前有反复的胰腺炎发作病史。入院本次时无发热寒战，无肩背痛，腹透液清。体检中上腹轻压痛，胆囊区无叩痛，Murphy(-)。腹透液WBC计数10-100/cm³，中性细胞比例>50%，腹透液培养（－）；血常规及肝功能ALT、AST、AKP均在正常范围内。血淀粉酶315U/L(正常值0-180U/L)；CT检查示胰腺肿胀，胰周有渗出，胰体及胰尾有低密度病灶。

诊断复发性胰腺炎，予禁食、生长抑素等治疗。病情稳定，淀粉酶恢复正常。

但入院2周后，患者突发中上腹剧痛，伴压痛、肌紧张。反复查血WBC升高到14-17 x 109/L，中性细胞比例>80%，肝功能正常，血淀粉酶50U/L，CRP大于120mg/L，腹透液色清，WBC计数小于100/cm³。全身抗感染治疗，但患者腹痛无明显缓解，且突发高热40℃，血压降至60/40mmHg，血常规WBC17.8*109/L, 中性细胞比例>90%，CRP大于200 mg/L。

讨论：腹痛的原因以及治疗方案是什么？

处理经过：腹透液引流后腹部CT检查发现小网膜处有炎性渗出物集聚，伴慢性胰腺炎，慢性胆囊炎，胆囊肿大。遂急诊行剖腹探查发现一小网膜脓肿6*6*6cm，遂行小网膜脓肿引流，并同时行胆囊切除，胆总管引流。脓肿引流液细菌培养结果为溶血性葡萄球菌，仅对万古和磷霉素敏感。术后继续予去甲万古霉素抗感染治疗，3周后好转出院，腹透管未拔除。

最后结果：术后暂停腹透，转血透。病情稳定后成功返回CAPD，2月后评估Kt/V 2.32，其中残肾0.72；Ccr 83.22，残肾40.75，nPCR 1.30，血白蛋白37g/L，血色素12g/L。

一句话点评：对于腹痛待查的腹膜透析患者，需警惕小网膜囊感染的发生。腹部CT检查有助于诊断，小网膜感染可以不伴有腹膜炎，早期可以通过全身抗感染治疗，但在脓肿形成后可能需要外科引流才能更好地清除病灶。

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主持人童孟立教授

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