患者，男性，60岁，因"肾功能异常3年，腹透21月，腹透引流不畅1周" 拟“慢性肾衰竭”收住我科。 患者既往有 “免疫性血小板减少性紫癜” “高血压病” “2型糖尿病”病史。血常规 白细胞：10.6(*10^9/L)，嗜中性粒细胞：75.4(%)，血红蛋白：80(g/L)，血小板：124(*10^9/L)。肾功系列检查 白蛋白：28.0(g/L)，钾：3.62(mmol/L)，肌酐：863.0(μmol/L)，尿素氮：21.36(mmol/L)。立位腹部平片：右中下腹可见引流管影（较入院前无明显变化）。患者入院前后腹透液引流进出皆不畅通，予以尿激酶封管处理后未见明显好转，且入院前后腹部平片提示腹透管位置未见明显改变，考虑网膜包裹可能。患者在手术室局麻下行腹透管拔除+重新置管术：常规消毒铺巾后，于原手术疤痕处予利多卡因局部麻醉后，作一约5cm纵向切口，逐层分离至腹膜，剪除原荷包缝线，拔除腹透管，发现腹腔内大网膜包裹严重，再次置入腹透管困难，与患者及患者家属沟通后更改手术方案，暂不置入新腹透管，缝合皮肤后返回病房。像该类大网膜包裹或术中出现置管困难患者该如何解决。

腹透置管术后约一周时，出现较大量的出口处出血，止血后好转，术后10天拆线，伤口一直未愈合，求处理方案！

患者，男，76岁，术中发现大量腹水，试水出现轻微浑浊，置管一周，患者因便秘，自行食用大量香油，当天腹透液呈乳白色，初步怀疑淋巴漏，实验室检查结果乳糜阳性，观察2天，不做介入，饮食要求：低脂，低蛋白，第三天腹透恢复澄清。

我这有一例患者反复腹膜炎，入院期间从未发生腹膜炎，但治疗结束回到家中7-10就会感染一次，每次只是腹透液浑浊，不腹痛，不发热，不腹泻，白细胞计数小于100查不出致病菌，我们怀疑是换液环境问题，进行了家访，换液室与院子之间存放陈年物品，我们怀疑是不是霉菌、螨虫或者支原体的细菌感染，对于这类患者我们该如何进一步的治疗呢？

作者介绍：徐州医学院附属医院肾内科 冯锦红   病史：男，11岁，因“间断浮肿4年，双下肢水肿，并感腹胀，偶有呕吐，在我院住院治疗，查肾脏彩超双肾缩小，肌酐1108umol/L, 11月6日行腹透置管术，腹透一周，进出液不畅”入院 透析处方：每日4次CAPD，1.5%腹透液500ml，出超可，1天前患者无明显诱因下出现灌入及流出不畅，流出液有白色絮状物，无腹痛，无发热，无浑浊，改变体位后无明显好转。 需要解决的问题：患者引流不畅，尿激酶封管后效果不佳，有何更好的方案？   处理经过： 1、蛋白凝块或纤维块阻塞导管：可以引起进液及流出液不畅，尿激酶封管三天，效果不佳 2、尝试胃镜刷进行管路的疏通，准备工作：胃镜刷提前一天供应室消毒 3、操作：消毒腹透管外接头，插入胃镜刷，引流液出现较多的絮状物并呈无色冻状物，再次使用60ml注射器快速推压至腹腔，阻力较之前小，引流出120ml左右。每次刷管都可引流出无色冻状物，透出液比推入腹腔内的量多1-2倍，4-5次后，尝试灌入腹透液200ml，引流液并不成直线状，考虑到进入液体量不足，加大腹透液量400ml，引流速度较好，开始第一袋腹透液冲洗，分四次，同时加入肝素，尿激酶，进液及出液正常，速度较快，出液2300ml，管路通畅，但出现血性腹水，第二袋加入肝素，尿激酶，最后一次加入头孢类抗生素，预防感染，引流正常，血性腹水较轻，患者无腹痛感，次日，进出液正常，有血性腹水，患者无任何疼痛感，使用止血药物，停用肝素，尿激酶，腹透液冲洗至清澈，观察一周，进出液正常，患者无任何不适感。

1、患者女性，69岁，因 “尿毒症、慢性肾炎”于2008-12在我院行腹膜透析置管术，术后行DAPD，每日1.5%2L 2-3袋，一般情况好。后残肾功能下降，但未按医嘱及时调整腹透处方，因浮肿、气喘多次住院治疗。3年前改行CAPD（1.5% 4袋/日），浮肿减轻，气喘缓解（能平卧、活动后气喘）。平时服用卡维地诺、氨氯地平等降压；碳酸钙、骨化三醇调节钙磷代谢；速力非0.1qd、促红素10000u每周一次。手麻一直服甲钴胺每日一粒；血压在120-160/80-90mmhg，血红蛋白100g左右。食纳欠佳，皮肤瘙痒以骶尾部为甚，有角化皮疹，诊断湿疹，局部外用及口服激素治疗（甲泼尼龙4-8mg/日）。患者渐有乏力、下蹲起立时需家人帮助。患者因畏惧抽血故生化等检查资料不全。2013年曾查iPTH为600pg/ml.。1年前有两次突发右腕关节疼痛，查高钙、高磷予调整为低钙腹透液使用，其后未发生突发关节肿痛，皮肤瘙痒也减轻。   2、2014-09-18肾功能： 尿素19.6mmol/L，肌酐1031umol/L，尿酸，504umol/L钾，4.12mmol/L，钠，136.0mmol/L，氯，92.3mmol/L，钙，2.29mmol/L，磷，2.58mmol/L，二氧化碳，27.3mmol/L；血常规：白细胞计数，10.5X10^9/L，红细胞计数，3.22X10^12/L，血红蛋白，102g/L，血小板计数，160X10^9/L。钙磷乘积高，外购碳酸镧降磷。（目前透析方案：PD4 1.5%腹膜透析液3袋/日，2.5%腹膜透析液1袋/日，超滤量约1500-2000ml/日。KT/V=1.9；Ccr=42L/W）   3、约1月前渐出现四肢不自主抖动，有时伴头部抖动，伴有步态不稳，发作时语言欠流利。上述症状活动时重，休息后减轻、缓解。如进食右手拿碗时可不自主将碗甩出，行走数十米后双腿抖动难以继续迈步。11-05门诊就诊时突发癫痫样抽搐（整个发作过程患者均能回忆），遂住院。发病以来无畏寒、发热，无咳嗽、咯血，有无恶心，无呕吐，无晕厥。患者精神、食欲欠佳。 查体BP:170/80mmHg；神志清晰，精神萎靡，自主体位，检查合作，语言欠流利。皮肤牛皮纸样，光滑、无弹性、无汗毛；眼睑无水肿，巩膜无黄染，左眼瞳孔直径3mm，光反射灵敏，右眼白内障，弱视。耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中。颈软，不抵抗。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，呼吸平稳，两侧呼吸运动对称，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间左锁骨中线外约2厘米处，心率80次/分，律齐，第一心音较弱，心尖部闻及收缩期杂音。腹平坦。四肢活动自如，肌肉松弛，双下肢无浮肿。神经系统：膝腱、腹壁等生理反射存在，克氏征阴性，布氏征阴性，巴宾斯基等病理征未引出。   辅助检查： ①心电图（2014-11-05，本院）：示窦性心律，左心房肥大，ST-T改变。 ②头颅CT（2014-11-05，本院）：A.双侧基底节区多发性腔隙性脑梗塞；脑萎缩。B.双侧侧脑室周围脑白质变性。 ③心脏彩超：左心功能 EF57% FS30% E/A＜1，左房增大，余各房室内径正常。室间隔、左室侧壁增厚约12-13mm，余室壁厚度正常上限，运动协调，未见明显节段性运动异常。主动脉瓣回声增强，瓣根处见强回声斑块，致主动脉开放受限，关闭欠佳，肺动脉瓣，二尖瓣、三尖瓣形态正常，开放可，关闭欠佳。升主动脉及主肺动脉内径正常。心包内未探及明显液性暗区。肺动脉压正常范围。 ④CDFI：二尖瓣前向血流频谱E/A＜1。主动脉内前向血流速度增快约2.0m/s、肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣少量反流。 ⑤TVI：舒张期二尖瓣环运动速度频谱E峰＜A峰。 ⑥脑电图：大致正常。 入院后急查血糖27.39mmol/L, 糖化血红蛋白，11.8%；肌钙蛋白I，0.10ng/ml； 尿素，22.6mmol/L，肌酐，1041umol/L，尿酸，521umol/L，钾，3.89mmol/L，钠，131.0mmol/L，氯，86.3mmol/L，钙，2.23mmol/L，磷，3.62mmol/L，二氧化碳，23.3mmol/L； 血常规：白细胞计数，13.5X10^9/L，血红蛋白，103g/L，血小板计数，187X10^9/L，中性粒细胞94.0%，淋巴细胞2.6%，单核细胞3.1%，嗜酸性粒细胞0.1%，嗜碱性粒细胞0.2%，红细胞压积，29.90%；D二聚体，731.3ng/ml，纤维蛋白（原）降解产物，3645ng/ml；超敏C-反应蛋白，89.20mg/L； 脑利钠肽-血常规：NTproBNP，12500pg/ml； ⑦肝功能：（低白蛋白、碱性磷酸酶高）总胆红素，8.0umol/L，直接胆红素，1.8umol/L，间接胆红素，6.2umol/L，总蛋白，54.1g/L，白蛋白，26.5g /L，球蛋白，27.6g/L，白球比例，0.96，谷丙转氨酶，16.5U/L，谷草转氨酶，11.1U/L，碱性磷酸酶，189.1U/L，γ-谷氨酰酶，139.0U/L，腺苷脱氨酶，26.6U/L，a-L-岩藻糖苷酶，27.0U/L，总胆固醇，4.19mmol/L，甘油三脂，1.67mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇，0.73mmol/L；iPTH为900pg/ml。   4、入院后予艾司唑仑晚口服，蛋白低与输白蛋白，并血透+灌流治疗3次，症状似减轻。   5、第3次透析过程中血压低90/50mmhg,透析后返回病房在搬动至病床时发生癫痫大发作1次，持续2分钟缓解。其后动态脑电图检查：脑波以8-9Hz低中幅a波为基本节律，清醒活动时脑波以低幅b、0波为背景，左右不对称，调节调幅欠佳。印象：老年正常范围脑电图。   6、后续间断与血浆输注，自觉体力、食纳改善。晚间予甲巴喷丁1粒口服，睡眠好。仍每日2-3次在活动时发生头抖、手抖。   7、2014-11-25复查电解质：钾，3.07mmol/L，钠，130.0mmol/L，氯，88.3mmol/L，钙，2.29mmol/L，磷，1.46mmol/L，二氧化碳，26.3mmol/L。中午进餐时再发手抖、卧位后呈呃逆样全身抖动，神志清楚。   8、患者拒绝用胰岛素，与瑞格列奈0.5mgtid口服，住院期间也不配合血糖检查，随机血糖在16mmol/L左右。 该患者不自主抖动原因是什么？如何治疗。 ①排除药物因素：未用多潘力酮等可至锥体外系反应药物，无头孢类用药史，未用感冒药； ②尿毒症脑病：脑电图支持，但加强透析、灌流等治疗后症状未缓解； ③脑血管意外：抖动性TIA？ ④维生素B1缺乏性脑病：临床无精神症状，无眼球运动障碍，入院后即与B1 每日100mg肌注； ⑤癫痫：有一次典型发作，但动态脑电图检查期间有肢体抖动但无记录到癫痫波； ⑥帕金森：肌张力不高、 ⑦尿毒症周围神经病变？ ⑧糖皮质激素肌病?

37岁女性患者，3年前无诱因下出现双下肢浮肿，渐重呈凹陷性。1年前出现纳差、呕吐，诊断为“慢性肾小球疾病，CKD5期”，行腹膜透析插管术，术后给予低钙1.5%DS 6000ml CAPD，当时血钙为 1.7mmol/L，血磷为 2.37mmol/L，PTH 654pg/ml。术后给予碳酸钙，中、晚餐中嚼服0.3g，睡前口服骨化三醇0.25ug。患者目前透析情况稳定，无明显不适，血钙为 2.28mmol/L，血磷为 1.9mmol/L，PTH 156pg/ml。钙磷代谢方案该如何调整？钙剂是否需要减量？骨化三醇是否需要停用？是直接停用还是逐渐减量，如何减法？

83岁男性患者，诊断CKD5期（尿毒症期）。1周前局麻下行腹膜透析植管术（右侧正中旁线切口，Tenchoff双克夫直管），第2天起行腹膜透析治疗，单次入液500ml，并逐渐增加，出液顺畅，每次均正超滤。第7天开始CAPD时出现腹部切口和隧道口渗液。请问7天后出现的切口渗液如何考虑？该怎么来处理？是否需要二次手术缝合？